Centre d'imagerie dignostique et interventionnelle sénologique, obstétricale et gynécologique

Mammographie et tomosynthèse mammaire

Qu’est–ce-que la mammographie et la tomosynthèse mammaire ?

  • Mammographie : image radiologique permettant de visualiser la structure interne des seins afin d’obtenir une analyse de l'ensemble du volume de la glande mammaire. Le principal but de l'examen mammographique est le diagnostic du cancer du sein à un stade précoce afin de débuter une prise en charge rapide.
  • Tomosynthèse mammaire : technique radiologique d’analyse du tissu mammaire en trois dimensions afin d’amplifier la détection des cancers et réduire les fausses alertes (faux positifs).  

Quand la mammographie est-elle conseillée ? 

  • Systématiquement au-delà de 50 ans : une mammographie est recommandée, au minimum tous les deux ans, pour le dépistage du cancer. Différentes études ont montré l'utilité d'étendre cette technique de dépistage aux femmes âgées de 40 à 50 ans, mais cette recommandation ne fait pas l’unanimité.
  • En cas d’anomalie clinique du sein :

    • Douleur inhabituelle, 
    • Présence d'un écoulement du mamelon,
    • Sensation de démangeaison au niveau du mamelon,
    • Modification de la surface cutanée, 
    • Palpation d'un nodule (boule).

Idéalement, la mammographie devrait être effectuée entre le 5e et le 15e jour du cycle (si cycle menstruel). 

La mammographie ne doit pas être réalisée si la patiente est enceinte ou si une grossesse ne peut pas être exclue.

Déroulement d'une mammographie :

La technicienne accueille la patiente, et lui explique le déroulement de l'examen. Les seins sont immobilisés progressivement par compression pour plusieurs raisons :

  • Réduire la dose de rayons X,
  • Mieux visualiser les tissus mammaires,
  • Améliorer la qualité de l'image,
  • Réduire le risque de « fausse image » par superposition de tissus,
  • Réduire le risque de flou cinétique (= image floue en raison de mouvements de la patiente, même minimes).

Le médecin radiologue :

  • Examine les clichés obtenus,
  • Décide s'il y a lieu de procéder à des clichés complémentaires, afin d’analyser en détail une partie de la glande mammaire,
  • Examine la patiente pour comparer l'examen mammographique à l'examen clinique (inspection et  palpation des seins),
  • Décide si un examen échographique complémentaire est nécessaire,
  • Communique ses conclusions.

Dans certains cas, le radiologue ne pourra pas donner d'emblée un diagnostic définitif : la mammographie a révélé une anomalie dans le sein, mais elle ne permet pas de déterminer avec certitude s'il s'agit ou non d'un cancer. D'autres examens sont alors nécessaires pour établir le diagnostic : ponction du sein ou IRM mammaire.

Mammographie : questions et réponses  

Mammographie de diagnostic, préventive, de dépistage ?

  • Mammographie "diagnostique" : demandée par le médecin prescripteur lorsqu’une femme présente des symptômes mammaires, ceci quel que soit son âge. 
  • Mammographie "préventive" : peut être demandée par le médecin prescripteur pour toute femme, en l’absence de symptôme particulier, en vue de s'assurer qu'il n'y a aucun point d'appel de cancer du sein.

Pour ces deux types de mammographie, le radiologue examine la patiente, décide et réalise  éventuellement d’autres examens si nécessaire (clichés supplémentaires, échographie, prélèvements tissulaires, IRM des seins).

  • Mammographie "de dépistage" est une mammographie :
  • Proposée aux femmes de 50 à 69 ans par invitation personnelle, transmise tous les deux ans par le programme cantonal de dépistage organisé (Fondation Vaudoise pour le dépistage du cancer),
  • Réservée aux femmes asymptomatiques (absence d’anomalie au niveau des seins) et/ou sans risque personnel ou familial de cancer du sein,
  • Réalisée selon une technique identique aux mammographies « hors programme de dépistage »,
  • Ne comportant pas d’examen clinique réalisé par le radiologue, ni d’échographie.
  • Comporte une analyse des images systématiquement par 2, parfois 3 radiologues. 

La transmission du résultat se fait par courrier après environ 7 jours. Deux situations sont possibles : 

  • Absence d’anomalie : pas de recommandation d’examen complémentaire,
  • Présence d’une image douteuse (environ 6 % des cas) : des examens complémentaires sont nécessaires. La patiente doit contacter son médecin habituel qui organise les investigations (en fonction du type d’image : clichés supplémentaires, échographie, prélèvements tissulaires, ou encore IRM des seins). En moyenne une fois sur dix, un cancer est confirmé (Vrai positif)

La mammographie est-elle fiable ?

Des mammographies avec résultat faussement négatif ou faussement positif sont inévitables. Il est très important d'en réduire le nombre, par une excellente qualité de toute la "chaîne mammographique".

  • Résultats faux positifs : suite à une image douteuse, réalisation de bilans complémentaires (échographie,  clichés radiologiques supplémentaires ou biopsie) sans confirmation de cancer.
  • Résultats faux négatifs : diagnostic d’un cancer dans un délai inférieur à deux ans après la mammographie (résultat faussement rassurant).

Les rayons X de la mammographie sont-ils dangereux ?

Toutes les expositions aux rayons X entraînent un risque lié à l'irradiation des tissus. Pour la mammographie, le risque de développement d’un cancer radio-induit est très faible, le bénéfice apporte par la réalisation de la mammographie est largement plus important. Le risque est donc très faible,  pour un bénéfice considéré comme nettement supérieur. 

Peut-on faire une mammographie lors de la présence de prothèses mammaires ?

Oui, elle reste l'examen de base pour l'analyse des seins même en présence de prothèses mammaires. Sa fiabilité est cependant réduite par l’effet masquant des prothèses.  

En complément, une échographie mammaire ou une IRM, est souvent recommandée. 

Signalez d'emblée la présence de prothèses. Il n’existe pas de risque de rupture des prothèses du fait de la compression. 

Echographie mammaire (examen par ultrasons) :

  • Images obtenues grâce à l'utilisation d’ondes sonores de haute fréquence, les ultra- sons. Le sein est enduit d’un gel qui favorise le passage des ultrasons à travers la peau.
  • Le radiologue réalise un examen « dynamique » sur l'ensemble du sein avec une sonde qu’il guide avec précision.  Il peut préciser les caractéristiques des anomalies découvertes en mammographie :

    • En présence de kystes, l’échographie suffit généralement pour certifier la bénignité de la lésion, 
    • En présence de nodules mammaires, une ponction par aiguille sous échographie permet de prélever des tissus pour analyse histopathologique,
    • Le contrôle des flux des vaisseaux sanguins est parfois utile pour le diagnostic des maladies du sein (technique d’échographie doppler)

Echographie mammaire : questions et réponses

Quelle préparation pour l'échographie mammaire ?

  • Aucune préparation particulière,
  • Réalisation recommandée en 1ère partie du cycle (entre 3e et 15e jour) : seins moins tendus, analyse échographique plus aisée pour le radiologue, plus agréable pour la femme.

L'examen est-il douloureux ?

Non. Parfois, gêne ressentie au passage de la sonde chez certaines femmes dont les seins sont très sensibles.

Y a-t-il des risques ?

Non. L'échographie est une méthode qui n'entraine aucune irradiation.

Imagerie par Résonance Magnétique du sein (IRM)

L'IRM est une technique d’analyse des seins utilisant des champs magnétiques de grande puissance (sans rayons X). Elle permet d’étudier la vascularisation du tissu mammaire et d’identifier d’éventuelles anomalies qu'il contient, après injection intraveineuse d’un produit de contraste. Technique complémentaire aux autres examens de base (mammographie et échographie), elle est utilisée dans des situations complexes :

  • Patientes jeunes à haut risque (porteuses de mutations génétiques par exemple),
  • Complément de bilan pré-opératoire lors de la découverte d'un cancer du sein,
  • Suspicion de récidive de cancer après chirurgie du sein,
  • Analyse des seins chez des femmes porteuses de prothèses.
Cette technique utilise des champs magnétiques de haute intensité qui peuvent provoquer un déplacement de pièces métalliques ou leur échauffement. La présence de particules métalliques au niveau des yeux, d'un pace-maker, de valves cardiaques ou de clips chirurgicaux ferro-magnétiques sont donc une contre-indication à un tel examen. En cas de doute, vous devez informer le médecin radiologue qui décidera si l'examen peut avoir lieu.
Pour les personnes claustrophobes et afin d’éviter une crise d’angoisse (patiente allongée dans un tunnel), il est proposé une légère sédation. La conduite d’un véhicule est interdite durant plusieurs heures à la suite de l’examen en raison d’une diminution des réflexes. 
 Réactions allergiques exceptionnelles au produit de contraste (Gadolinium)

L'examen doit être fait, pour la femme encore réglée, entre le 5e et le 15e jour du cycle, pour en faciliter l’interprétation. 

Déroulement d'une IRM :

  • Pose d’une voie veineuse pour l’injection de produit de contraste,
  • Installation en décubitus ventral (couchée sur le ventre), 
  • Positionnement et maintien des seins pour éviter tout déplacement,
  • Durée de l’examen environ 30 minutes, la femme devant rester immobile.

IRM du sein : questions et réponses

L'IRM du sein peut-elle remplacer la mammographie ?

Les performances de l’IRM par rapport à la mammographie sont : 

  • Très grande fiabilité pour diagnostiquer les cancers invasifs, 
  • Moindre performance dans la détection des cancers in situ (cancer du sein à un stade débutant), visibles sur la mammographie par mise en évidence de microcalcifications,
  • Spécificité médiocre qui conduirait, en cas d'utilisation massive, à effectuer de nombreuses biopsies pour des lésions en définitive bénignes (faux positifs), 
  • Coût important de l'examen et nombre limité d'appareils d'IRM. 


Malgré les avantages de l'IRM (absence de rayon X, compression du sein très minime, grande sensibilité), la mammographie reste l'examen de base en sénologie.

L'injection de produit de contraste est-elle indispensable ?

  • Oui. C'est grâce au mode de captation du contraste dans les différents tissus mammaires que l'IRM permet d’identifier des anomalies.

Prélèvements percutanés

Ce sont des procédures de prélèvements permettant d'obtenir de petits fragments de tissu mammaire, ceci sans intervention chirurgicale classique. Cette intervention est parfois nécessaire car la mammographie, l’échographie ou l’IRM ne permettent pas toujours d’affirmer le diagnostic. Dans cette situation, seule une analyse au microscope d’un prélèvement local permet de poser un diagnostic précis.

Pourquoi avoir recours à un prélèvement percutané ?

  • Il permet de confirmer, de manière fiable, si une image détectée correspond à du tissu normal ou anormal et dans certains cas à un cancer du sein. La prise en charge de la patiente peut, par la suite, être organisée de façon optimale et concertée. 

Déroulement d’un prélèvement percutané ?

  • Le type d'image douteuse détermine le choix du prélèvement percutané, notamment le type d’aiguille et son calibre.
  • Réalisation d’une anesthésie de la peau et du tissu mammaire dans des conditions d'asepsie. 
  • Sous guidage d’une des trois techniques radiologiques (mammographie, échographie ou IRM), positionnement par le radiologue de l'aiguille dans la lésion douteuse. 
  • Prélèvement des tissus mammaires, placés ensuite dans du formol pour transmission au laboratoire de pathologie.
  • Après une préparation technique des prélèvements, le médecin anatomo-pathologiste pose son diagnostic après examen par microscope. Dans certaines situations, des colorations particulières ou des techniques d'immuno-histochimiques sont nécessaires pour l'analyse complète des prélèvements. Cela explique le délai entre le prélèvement et l'annonce du diagnostic. 

Différents types de prélèvements percutanés :

Cytoponction :

  • Peu utilisée dans le diagnostic des maladies du sein, malgré le petit calibre des aiguilles utilisées.
  • Insuffisance de ses performances diagnostiques dans de nombreuses situations.

Ponction percutanée sous contrôle échographique :

  • Pratiquée essentiellement lors de la découverte d'un nodule du sein repéré par contrôle échographique. 3 à 4 prélèvements sont effectués par nodule avec des aiguilles fines (environ 2 mm).

Macrobiopsie percutanée sous contrôle échographique : 

  • Insuffisance de l'utilisation d'aiguilles fines pour poser un diagnostic d'une lésion du sein. Des aiguilles de plus gros calibre permettent d'obtenir suffisamment de tissu pour une analyse performante. Procédure identique à celle de la ponction percutanée.

Macrobiopsie sous contrôle stéréotaxique :

  • Employée pour des lésions non-visibles en échographie, mais visibles en mammographie. Il s'agit dans la grande majorité de cas de microcalcifications mammaires (dépôts de calcaire qui se forment à l'intérieur du sein). Elles peuvent correspondre à des phénomènes de vieillissement du tissu mammaire ou à un début de cancer du sein (carcinome in situ). C'est pourquoi, il est important de les prélever et les analyser. Des aiguilles de plus gros calibre (environ 3 mm de diamètre) permettent d'obtenir suffisamment de tissu pour une analyse performante.

Biopsies percutanée sous IRM (résonance magnétique du sein) :

  • Mise en évidence d’une lésion en IRM non visible en mammographie et en échographie. Possibilité d'effectuer un prélèvement ciblé de cette lésion en se guidant par IRM à l’aide d’aiguilles d’environ 3 mm de diamètre.


Prélèvements percutanés : questions et réponses

Quelles sont les contre-indications des prélèvements percutanés ?

  • Les patientes souffrant de troubles de la coagulation (ou si de tels problèmes sont connus dans leur famille), ou traitées avec des médicaments anticoagulants (Sintron®, Liquémine®, …) ou antiagrégants (Aspirine®, Plavix®, …), doivent le signaler au médecin radiologue avant tout prélèvement. Le risque de saignement est alors augmenté. Une analyse de sang ou une modification du traitement avant de procéder à la biopsie sont parfois nécessaires.
  • L'utilisation de produits anesthésique (lidocaïne, xylocaïne, …) peut, dans de très rares cas, induire des réactions allergiques.
  • Les complications des prélèvements percutanés, hématome dans le sein et infection, sont rares.

Les prélèvements percutanés peuvent-ils causer des hématomes ?

  • A la suite d’un prélèvement percutané, un petit hématome apparaît toujours sous la forme d'une ecchymose (coloration de la peau) qui disparaît progressivement les jours suivants. 
  • Une petite artère peut parfois être lésée à l'intérieur du sein provoquant un hématome. Sa progression est arrêtée par une compression manuelle du sein. Cependant, dans de rares cas, l'intervention d'un chirurgien est nécessaire pour arrêter le saignement.
  • Ces complications apparaissent rapidement après la biopsie, mais parfois, cet hématome peut se former quelques heures, voir quelques jours après.
  • En cas de douleurs importantes ou de saignements à la peau à la suite d'un prélèvement percutané, il est important de consulter rapidement un médecin qui sera en mesure de prendre les mesures adaptées.

Les prélèvements percutanés peuvent-ils causer des infections?

  • Les prélèvements percutanés se font dans des conditions d'asepsie stricte. Malgré cela, et dans de rares cas, des infections du sein (mastite) peuvent se produire quelques jours après le prélèvement percutané. Il est donc important en cas de symptômes faisant penser à une mastite (sein rouge, peau chaude, peau épaissie, écoulement depuis l'orifice de ponction, fièvre inexpliquée, douleurs importantes du sein) de consulter un médecin (votre gynécologue, votre médecin généraliste ou le médecin radiologue ayant effectué la ponction). Un diagnostic précis doit être posé et des mesures adaptées prises.

Y a-t-il un risque de dissémination lors d'un prélèvement percutané ?

  • Toute procédure de ponction du sein peut théoriquement déplacer des cellules le long du trajet de ponction. 
  • Plusieurs travaux scientifiques ont démontré que cela ne porte pas à conséquence pour la patiente et pour sa prise en charge. 
  • Si le prélèvement percutané démontre l'existence de cellules anormales, la totalité du trajet de la ponction sera enlevée par le chirurgien lors de l'intervention.

Les prélèvements percutanés sont-ils douloureux ?

  • Grâce à la réalisation d’une anesthésie locale de la peau et du tissu mammaire avant toutes biopsies, le prélèvement reste en principe indolore. La dose de produit anesthésiant est augmentée si des douleurs restent perçues. Malgré cela parfois la procédure peut être douloureuse chez certaines patientes. Après la biopsie le sein peut être douloureux pendant quelques heures ou quelques jours. Rarement des douleurs de longue durée dans le site de biopsie sont observées.

Qui va me communiquer le résultat du prélèvement percutané ?

L'analyse du tissu, par le médecin anatomo-pathologiste, nécessite au minimum 48 heures, parfois davantage si des techniques particulières sont nécessaires. La patiente est informée du résultat de la ponction, soit par son médecin gynécologue ou médecin-traitant, soit par le radiologue ayant effectué le prélèvement. 

Repérage préopératoire

  • Technique permettant au radiologue de préciser la position exacte d'une lésion située dans le sein, avant une intervention chirurgicale. L'opérateur (gynécologue ou chirurgien) pourra intervenir de manière précise même en cas de lésion non palpable et/ou non localisable.   
  • Dans les heures précédant l'intervention chirurgicale, le repérage peut se faire de 2 façons :
           
    • Par marquage de la peau : en cas de lésion superficielle proche du revêtement cutané et de seins de petit volume, cette méthode est souvent la plus adaptée. On dessine  sur la peau de la malade la zone à l'aplomb de laquelle la lésion se trouve,
    • Une fois ce marquage effectué, une vérification de l'exactitude de la localisation doit être faite.
  •  
  • Repérage préopératoire percutané par fil métallique : en cas de lésion profonde ou de seins de volume important, cette méthode est la plus adéquate.
           
    • Sous contrôle échographique, mammographique ou par IRM, insertion d’un fil métallique dans la lésion à travers une aiguille de petit calibre (environ 1 mm) en condition d'asepsie et après une anesthésie des plans cutanés et sous cutanés,
    • Vérification de la position du fil métallique. 
  •  
  • Pour toutes demandes de repérage préopératoire et quelle que soit la technique choisie, un dialogue entre le radiologue et l'opérateur (gynécologue ou chirurgien) est indispensable. 
  • La biopsie chirurgicale du tissu retiré fera l'objet d'une étude radiologique afin de confirmer si la totalité de la lésion se trouve dans le tissu enlevé.

Repérage préopératoire : questions et réponses  

Combien de temps avant l'intervention peut-on faire le repérage préopératoire ?

  • Le matin de l'intervention pour le confort de la patiente, 
  • Ou pour des raisons d'organisation, la veille de l'intervention, la patiente pouvant même dormir à son domicile (même en cas de pose de fil métallique marqueur car leur fabrication permet d’éviter un déplacement après leur mise en place).

Le repérage par fil marqueur est-il douloureux ?

  • Sous anesthésie locale, la procédure reste indolore.

L'équipe

Dr Nathalie Beurret Lepori

Spécialiste FMH en Gynécologie Obstétrique
Imagerie fœtale et gynécologique

nbeurretlepori@imagerieduflon.ch

Dr Domenico Lepori

Spécialiste FMH en radiologie médicale
Imagerie sénologique

dlepori@imagerieduflon.ch

Dr Carmen Picht

Spécialiste FMH en radiologie médicale
Imagerie sénologique

cpicht@imagerieduflon.ch

Dr Philippe Sebag

Spécialiste en radiologie médicale
Imagerie sénologique

ph.sebag@gmail.com

Contact


Rue de La Vigie 5
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tel 021 351 42 42
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